1- L'œil et ses différents problèmes de vision
Lorsque l'œil ne présente aucun défaut visuel, l’image des objets, proches ou lointains, se forme sur la rétine. Le cristallin se bombe en fonction des distances afin de restituer une image nette: c’est l’accommodation. Celle-ci fonctionne à partir d’une dizaine de centimètres jusqu’à l’infini. Lorsque l’image ne se forme pas sur la rétine, la vision est floue.
Il existe différents problèmes de vision :
- La myopie : Le myope voit mal de loin mais bien de près. Cela est dû à un espace trop important entre la rétine et la cornée, donc l'image n'est pas nette sur la rétine.
- L’hypermétropie : L’hypermétrope voit mal de près et de loin. Cela est dû à la longueur de l'œil trop courte donc l'image se forme derrière la rétine.
- La presbytie : La presbytie est une évolution naturelle de la vue qui concerne tout le monde à partir de la quarantaine, myopes et hypermétropes compris. Elle augmente jusque vers l’âge de 65 ans, Le cristallin se bombe de façon insuffisante et accommode difficilement. Il en résulte une difficulté croissante à voir de près.
- L'astigmatisme : L’astigmatisme est une anomalie de la vision due à des inégalités de courbure de la cornée ou à un manque d’homogénéité dans la réfringence des milieux transparents de l'œil.
- La cataracte : Cela correspond à l'opacification partielle ou totale du cristallin. Celle-ci est responsable d'une baisse progressive de la vue, au début accompagnée d'une gêne à la lumière. Cette baisse de la vision peut être rapide (quelques semaines) à cause d'un traumatisme.
2- Les différents types de laser
Aujourd'hui, il existe de nombreuses opérations réfractives au laser mais quelles sont les plus fréquentes ?
Le premier laser utilisé pour les chirurgies optiques est le laser excimer, qui est, aujourd’hui encore, à la base de toutes les opérations traitant les défauts de visions. Il a l'avantage d'être indolire et très rapide. L'opération ne dure que quelques minutes après l'anesthésie locale.
Son milieu amplificateur est composé d’Argon, entre 0,5% et 12%, d’environ 0,5% de fluorine et entre 88% et 99% d’un gaz « tampon », créant ainsi un milieu instable, facilement excitable. Le couple argon- fluor est utilisé pour la cornée car les photons produits sont très énergiques, ils ont une longueur d’onde de 193 nm. En touchant le stroma, le rayon va vaporiser environ 0,2 micron de son épaisseur par impact. Il va donc pouvoir servir à remodeler la forme de la cornée. Il est utilisé car son rayon touche très peu les tissus voisins, il entraîne une faible production de chaleur, sa surface d’impacts est très régulière et il n’entraîne aucune mutation de gêne.
La cornée est composée de 3 parties : l'épithélium, le stroma et l’endothélium. Ce dernier ne va pas nous intéresser car le laser va agir seulement sur le stroma. Mais l’épithélium recouvre se dernier, bloquant ainsi le rayon. Le chirurgien va donc procéder, peu importe la méthode utilisé, à l’extraction de l’épithélium. C’est en cet acte que vont différer les différentes méthodes.
- Le PKR : Ce fut la toute première chirurgie au laser utilisé pour les défauts de la vision. Dans un premier temps pour accéder au stroma, les chirurgiens ont recourt au grattage de l'épithélium cornéen. Puis en utilisant le laser excimer. Il corrige les défauts de la vision en remodelant la cornée.
- Le lasek : Son intérêt est de protéger le stroma. C'est une méthode intermédiaire entre le PKR et le lasik. Elle consiste à décoller l'épithélium grâce à une solution d'alcool diluée à 15 à 20% pour protéger le stroma, puis d'appliquer le laser excimer.
- L'épi-lasik : Il est similaire au LASEK, cependant il utilise un type de barrière pour préserver la couche de l’épithélium, qui est ensuite remplacée après la chirurgie. La raison de cette étape est de limiter les douleurs post-opératoires et augmenter la quantité de temps requis pour la guérison.
- Le lasik : Une première méthode consiste à retirer l'épithélium cornéen à l'aide d'un microkératome (instrument de microchirurgie automatisé composé d'une petite lame mobile) pour former un « capot cornéen ». La partie supérieure de la cornée reste retenue par un système de « charnière » facilitant sa remise en place en fin d'opération. Son utilisation est très rapide et peu chère. Mais sa précision est tout de même limitée. En effet il est difficile avec cette méthode de prévoir avec précision le diamètre ou l'épaisseur de la lamelle. Si elle est trop fine, il y a un risque de perforation centrale, et au contraire, si elle est trop épaisse, il y un risque de fragilité cornéenne. La largeur de la charnière est aussi difficile à prévoir. De plus, le risque d'infection est aussi plus élevé.
- Mais il existe une seconde méthode, plus fréquente : le lasik femto seconde (ou 100% laser). Ce dernier est un laser de rayonnement infrarouge. Ce laser très particulier délivre des impulsions d'une fréquence extrêmement élevée, environ 60 000 par seconde. La vitesse est de l'ordre du femto seconde (un femto seconde veut environ 10-5 seconde. « Un femtoseconde est à une seconde ce qu’une seconde est à 32 millions d’année, et il y a dix fois plus de femto seconde dans une seconde qu’il y a d’heure écoulé depuis le big bang. » Cette explication tirée de la revue mensuelle les dossiers de la recherche février 2010 montre le rapport entre une seconde et un femto seconde. Ses impulsions ont une énergie totale faible mais leur puissance instantanée est considérable. Il a la capacité de faire passer directement le stroma de l’état solide à gazeux. C’est une sublimation. Il va ainsi créer avec une grande précision des milliers de micros bulles de gaz de 5 micron de diamètre dans la partie interne de la cornée. Le laser est très précis l’emplacement de chaque bulle est donc calculé et leur juxtaposition très précise permet au chirurgien de décoller très facilement la partie supérieur de la cornée. Après le modelage de la partie interne de la cornée pas le laser excimer le chirurgien va pouvoir, grâce à la charnière crée lors de la découpe du capot remettre parfaitement en place la partie supérieur de de la cornée.
Le traitement du laser excimer est ensuite effectué au niveau du stroma cornéen en fonction du défaut visuel à corriger. L'épithélium est ensuite repositionné et adopte la nouvelle forme de la cornée.
3- Les différentes chirurgies laser
a. Myopie
Cette action chirurgicale est principalement indiquée pour des corrections allant de -3 à -13 dioptries et selon l'épaisseur de la cornée.
La manière soustractive consiste à aplatir la courbure de la cornée par le laser pour la rendre moins convergente. L'épithélium cornéen peut être soustrait de façon superficielle (PKR, lasek, épi-lasik) ou profonde (lasik classique, ou lasik femtoseconde). Donc les opérations au laser excimer peuvent être utilisées mais le choix de la technique dépend du défaut de vision plus ou moins important et de l'épaisseur de la cornée.
b. Hypermétropie
Cette action chirurgicale est principalement indiquée pour des corrections allant de +1 à +5 dioptries et selon l'épaisseur de la cornée.
Le Lasik est utilisé pour cette opération car il permet d'avoir des capots de grands diamètres qui sont adaptés à la photoablation nécessaire pour ce traitement. Celle-ci sert à redonner un aspect bombé à la cornée et d'augmenter sa puissance de réfraction. Le laser réalise une photoablation. Cette nouvelle technologie apporte une certaine précision et permet de supprimer quelques effets secondaires et des risques de réapparition de l'hypermétropie. Le laser creuse un sillon circulaire périphérique dont les mesures dépendent du degré d'hypermétropie de la personne à traiter.
( Après l'opération le patient est pendant un temps myope. Il récupère donc très vite sa vision de près, il peut lire une heure après le traitement.
Le patient récupère une vision quasi normale après 12 à 24 heures. La récupération de la vision de loin se fait progressivement, au bout de 10 jours elle devient confortable et elle est maximale au bout d'un mois. Suite à cette chirurgie, le patient voit surtout beaucoup mieux de loin. )
Le patient récupère une vision quasi normale après 12 à 24 heures. La récupération de la vision de loin se fait progressivement, au bout de 10 jours elle devient confortable et elle est maximale au bout d'un mois. Suite à cette chirurgie, le patient voit surtout beaucoup mieux de loin. )
c. La presbytie
L' opération de la presbytie se fait avec un Lasik ou avec un laser PKR, en quelques minutes. Ceux-ci rendent l'œil non directeur myope. Cela permet de récupérer une vision de près avec cet œil. Au même moment il redonne à l'œil directeur une meilleure vision de loin. L'œil directeur est déterminé lors d'un bilan préopératoire en testant différentes lentilles d'examen. Pour cela le laser corrige la forme de la cornée. Cette technique est appelée ''monovision'' et elle est définitive grâce au Lasik. Elle permet d'obtenir d'excellents résultats.
Le patient récupère une bonne vision au bout de 2 à 5 semaines.
d. L'astigmatisme
Cette action chirurgicale est principalement indiquée pour toutes les corrections.
Le principe du traitement par laser de l’astigmatisme consiste à aplatir le côté le plus bombé de la cornée afin d'obtenir un homogénéisation de la cornée. Elle devient alors plus sphérique et plus régulière rectifiant ainsi le défaut de vision. Il est possible de traiter l'astigmatisme et la myopie simultanément.
L'opération de l'astigmatisme peut se faire au lasik classique ou femtoseconde.